Inschrijven 2022

Voornaam *

Achternaam *

Straat + huisnummer *

Postcode

Plaats *

Land *
NederlandDuitslandBelgie

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mail *

KNMV licentienummer *

Transpondernummer

Klasse *
MX50StandaardAutomaten

LET OP! Dames tellen automatisch mee in de damesklasse. Zie regelement voor meer informatie.

Rijnummer

Seizoen 2022 *
Deelname 2022 (€ 35,00) Daginschrijving (€ 7,50)

Bedrag *
€

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Ik geef toestemming dat mijn gegevens worden gebruikt voor administratieve doeleinden.

ik ga akkoord met het reglement 2022

Versturen